La historia clínica como herramienta de gestión
El objetivo central de esta unidad es invitarlo a realizar un proceso de reflexión a través del cual Ud. pueda comprender qué importancia tiene el manejo correcto de la información en salud. Desde nuestro punto de vista, la conservación, recuperación y uso adecuado de la información de la historia médica de un paciente posibilita las mejoras en la calidad de la atención. Por lo tanto, a través del estudio de los temas de esta unidad, esperamos ayudarlo a comprender de qué forma un correcto sistema de centralización de la información puede garantizar la obtención de indicadores del sistema de salud para, a partir de estos, evaluar la calidad de los servicios ofrecidos.
La historia clínica es considerada una herramienta de la gestión de las instituciones sanitarias, ya que es el centro generador de la información necesaria para la posterior implementación de controles de calidad, auditoría y control.
En toda visita al médico, por chequeo general o ante alguna dolencia específica, el profesional de la salud realiza la lectura de la historia médica y revisa la atención recibida hasta el momento: diagnostico, tratamientos e intervenciones. Esto resulta imprescindible para estudiar el recorrido del paciente por las diferentes áreas de la salud. En la presente unidad, estudiaremos no solo el valor que posee el registro de información sobre la historia clínica: también indagaremos acerca de las formas o dispositivos de almacenamiento, sus utilidades y desventajas. Este ejercicio de estudio y reflexión nos permitirá determinar a través del análisis qué métodos de almacenamiento son los más adecuados para brindar una atención cada vez más confiable.
Tengamos presente que, desde los orígenes de la medicina, existió la necesidad de llevar un registro escrito de la historia clínica del paciente. Si bien este registro siempre se realizó en papel, hoy en día, por varios motivos, ha surgido la necesidad de cambiar los medios utilizados para almacenar la información. Es esperable, por lo tanto, que progresivamente se abandone el papel y se pase al registro médico electrónico.
Desde el punto de vista del marco regulatorio la ley argentina dice muy poco acerca de la historia clínica. La ley 17.132, por ejemplo, solo aclara que la gerencia de la institución debe llevar un registro de una historia clínica, que a su vez debe ser escrita.
En el 2001, se sancionó la ley 25506 sobre la firma digital, que otorga el mismo valor a la firma del documento digital que el escrito. En el 2009, es sancionada la ley 26529, que determina los derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud. En su artículo 13, esta ley expresa:
Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad (Ley 26529, 2009).
Comencemos, entonces, a analizar algunas ventajas y desventajas de la sistematización de la información médica. En relación con las ventajas, la información escrita conserva la historia del paciente para que pueda ser recuperada siempre que sea necesaria para diagnosticar e intervenir del modo más ajustado posible a las condiciones particulares de cada paciente.
En un sentido general, el precepto que rige al registro médico tradicionalmente recogido en soporte papel en papel es que los datos originales del paciente pueden no estar disponibles en la próxima visita que este realice a su médico, ya que es un hecho bien conocido que partes del registro suelen perderse con el pasar del tiempo como consecuencia de su manipulación y almacenaje. La falta de garantía respecto a la disponibilidad de los datos tomados en papel, entonces, constituye una desventaja de este tipo de soporte físico.
Como contrapartida, el registro digital tiene la capacidad de conservar en poco espacio la información, agregarla desde cualquier ordenador que se disponga en el centro de salud y permitir fácil acceso a ella siempre que sea necesario. Por ejemplo, en algunas ocasiones ocurre que la historia clínica se encuentra archivada en un servicio adonde fue atendido el paciente y quizás esta persona necesite ser atendida en otro servicio durante el mismo día. En estos casos, la historia clínica en papel normalmente no estará disponible, mientras que sí debería estarlo si se utiliza un sistema informatizado.
Como en todo sistema de almacenamiento, es posible reconocer una serie de condiciones y características que justifican el uso de un sistema de historias clínicas informatizadas. En la lectura de estas características, Ud. advertirá que la historia clínica no solo colabora con la atención del paciente, sino que también mejora la calidad de vida de la comunidad en la que este vive.
Para profundizar en el estudio de este tipo de historia clínica y de algunos aspectos legales relacionados con el uso del registro de los datos médicos, siga leyendo los apartados Historia clínica electrónica única e Historia clínica en procesos legales.
