Como Ud. podrá reconocer, el sistema informático se torna fundamental para la gestión de la información y para la planificación de acciones a seguir. Al considerar al hospital como el conjunto de personas, recursos físicos, financieros y normas para el desarrollo y prestación de servicios de salud, es necesario tener en cuenta que esta institución genera un gran volumen de datos que son parte fundamental del sistema de información y de la organización misma para apoyar la gestión.
En su desarrollo, toda historia clínica es una serie cronológica de observaciones que no deben ser modificadas o removidas una vez que hayan sido consignadas y firmadas por el médico interviniente. Este principio deberá también sustentarse y asegurarse en el sistema computarizado; es decir, deberá impedirse que la información pueda ser retirada o alterada una vez ingresada. Por ello, será menester e indispensable implementar sistemas de seguridad de información para la historia clínica computarizada (Pico, do Pico y Hutin, 2009). Más adelante, veremos con mayor detalle algunos aspectos referidos a la seguridad en el manejo de los datos.
Hoy, con el desarrollo de las ciencias médicas, la historia clínica no se limita a narrar o exponer hechos simples, como tal vez expusieran los médicos hipocráticos. Ahora, este registro incluye juicios, documentos, imágenes, procedimientos, informaciones y el consentimiento del paciente; en definitiva, es un registro que se desarrolla con el tiempo y que documenta la relación médico-paciente. Por este motivo, cuando se habla de la historia clínica, se puede afirmar que este documento posee características especiales, así como distintos usos y usuarios (Rodriguez, 2004).
La historia clínica posee algunos atributos particulares que la convierten en un instrumento bastante particular, que amerita un manejo diferente respecto a otros documentos y fondos bibliográficos. De un buen sistema de almacenamiento, entonces, surge una buena auditoría médica. Como indica Di Lucca (2005: 60-61):
La Historia Clínica Informatizada (HCI) es la columna vertebral que da soporte a la integración de conocimientos necesaria para funcionar de esta manera. Es parte esencial del complejo Sistema de Información para salud (HIS) que interactúa en toda la institución.
Desde ella se opera todo el sistema, es decir está integrada en el código genético del diseño. Se ingresan los datos médicos, laboratorios, diagnóstico por imágenes en tiempo real. Se reservan todos los turnos necesarios, se solicitan todos los materiales, se informan todos los consumos a administración y se actualizan los stocks en cada momento.
Asimismo, respecto al uso de sistemas informáticos para el registro de información médica vital, Rueda-Clausen Pinzón (2008: 8) expresa:
Las ciencias informáticas y bibliográficas representan un aporte significativo para el diseño y operación de los sistemas de información del sector sanitario, en especial de la Historia Clínica Informatizada. Esta se debe generalizar en los próximos años hasta desplazar la forma tradicional, como ha sucedido con la información de muchos sectores. La HCI debe constituirse en una fuente de información que colme los intereses del paciente y del equipo sanitario, para convertirse en elemento de interés nacional.
A modo de cierre de este tema, lo invitamos a recorrer, si lo desea, una presentación que resume algunos de los puntos trabajados acerca de la historia clínica informática única y desarrolla un conjunto de reflexiones acerca de la forma en que esta herramienta incide en las diversas actividades de un hospital.
Si Ud. desea ampliar las lecturas respecto a las características y uso de las historias clínicas informáticas únicas, le recomendamos la lectura de la tesis de maestría presentada por el Dr. Oscar Atienza, disponible aquí.
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