El conocimiento, la operación y la utilización del sistema de información en todos sus aspectos, se deben convertir en los objetivos de la organización, teniendo en cuenta que la información es un recurso básico para el desarrollo de todas las actividades que se realizan. Es difícil para los servicios controlar muchas de sus actividades si carecen de un sistema de información que les permita conocer el número, fecha y disponibilidad de los diferentes recursos. En consecuencia, se requiere identificar, diseñar y operar distintos procesos (Montenegro, 1998).
La falta de información por parte de los médicos respecto a la existencia de deberes inherentes a su profesión y, fundamentalmente, de la necesidad de contar con una buena historia clínica de todos los pacientes suele ser la causa de pérdida de la mayoría de los juicios por mala praxis. Si todos los médicos llegaran a los juicios de mala praxis bien documentados, los ganarían casi en su totalidad, lo que desalentaría a quienes no tuvieran argumentos indiscutibles para promoverlos.
La historia clínica como elemento legal probatorio
Respecto a lo indicado anteriormente, tanto el médico como el paciente se encuentran sujetos a una serie de deberes y derechos que deben satisfacer para asegurar una buena relación médico-paciente. En este sentido, la existencia de un registro de datos confiable posee un valor inestimable para la resolución satisfactoria de conflictos.
Uno de los mayores deberes del paciente es el llamado deber de información por parte del paciente. Según este principio, el paciente debe colaborar con su médico mediante el suministro de toda la información que esté a su alcance con el fin de ayudar en la producción de un mejor diagnóstico sobre la dolencia que le aqueja (Conf. Rep. Ley 1986, 577 Nº 308; Rep. ED 1987 893, Nº34). Sin embargo, se ha resuelto que el paciente no incurrre en culpa por omitir una información, ya que tal omisión podría deberse a su falta de capacidad para discernir acerca del valor de los indicios. Sin embargo, este criterio no puede aplicarse a un profesional de la medicina, ya que el médico es quien formula el diagnóstico (Conf. Rep. JA 1988, 332, Nº 75 y 77, Rep. La ley 1989, 587 Nº 30).
En este sentido, la historia clínica es un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional porque se ha convertido en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica por orden judicial. De esta forma, constituye un documento médico legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias, la historia clínica es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para valorar la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar y de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional (Criado del Río y Seoane Prado, 1999).
En consecuencia, aunque la responsabilidad médica es una cuestión jurídica de enorme complejidad técnica y en pleno desarrollo teórico, su prevención puede abordarse exclusivamente desde la óptica del mejoramiento del acto médico, en donde está incluido el manejo de la información (Rodríguez, Grille y Mederos, 1996).
Una buena historia clínica es fundamental en el momento de defender legalmente al médico ante un reclamo legal. La historia clínica es el elemento esencial de acreditación por parte del médico de su conducta con el paciente en todo momento porque refleja toda la información relacionada con la asistencia dispensada al propio paciente. Este documento, convertido en prueba material por orden del juez, es el testimonio más objetivo de la calidad o de la falta de calidad del trabajo médico. La historia clínica, por lo tanto, es la prueba principal en un juicio por mala praxis. En la Argentina, pasa de ser un documento privado a un documento público cuando la solicita un juez.
En la mayoría de los casos de demanda, lo que se encuentra es una historia clínica mal confeccionada. Si faltan anotaciones o abundan ambigüedades en el registro, el profesional pagará el costo. Según un análisis de Harvard publicado en el New England Journal of Medicine, alrededor del 40% de los casos de reclamo judicial sobre mala praxis médica no tienen base de prueba. La investigación de Harvard revisó 1452 reclamos de mala praxis seleccionando cinco compañías de seguros al azar. Los investigadores examinaron las historias clínicas, presentaciones y transcripciones de la corte para determinar si los pacientes sufrieron injuria y en qué casos la injuria fue causada por error médico.
Muchos de los juicios revisados no contienen evidencia de que un error médico fuera cometido o de que el paciente sufriera algún daño. La mayoría de esos casos dudosos fueron resueltos sin pago al paciente. A pesar de ello, se detectó que un 15% de los casos sin fundamento lograron alguna compensación monetaria por gastos de defensa o del juicio. El estudio encontró que el 30% de los reclamos analizados fueron iniciados por pacientes que no tenían injuria alguna. De los reclamos en los que había daño, dos tercios fueron causados por errores médicos. Pero los remanentes, un 37%, carecían de evidencias de errores médicos y la mayoría de ellos un 72% fueron desestimados o resueltos sin pago al paciente.
Los casos fueron resueltos, lo que significa que terminaron en un veredicto, en un acuerdo de partes o en descargo, entre 1984 y el año 2004. Los reclamos resultaron en una combinación de U$S 449 millones entre veredictos y acuerdos de partes.
Considerando lo dicho hasta el momento, podemos decir que es fundamental controlar la historia clínica para asegurar que sea confeccionada según los parámetros adecuados, ya que su cumplimiento es fundamental para utilizar a este documento como medio de prueba en juicios.
En este sentido, es importante generar nuevos medios para el procesamiento y almacenamiento de la información, de modo que la historia clínica pueda colaborar con los procesos judiciales y, en algunos casos, hasta evitarlos. Para garantizar la mejora del sector salud es fundamental contar con buenos modelos de documentación médica que sean claros, secuenciales, que prevengan el olvido en la carga de algún dato y que, en definitiva, sirvan para evitar juicios de mala praxis innecesarios y otorguen al paciente mejores procesos en su atención.
